Herzlich Willkommen!

Wir möchten Sie bitten, die Probleme Ihres Kindes möglichst detailliert zu schildern. Damit können wir die Situation Ihres Kindes besser beurteilen, schneller und zielgerichteter helfen!

Außerdem bitten wir Sie um einige Angaben, die auf der Krankenversichertenkarte nicht enthalten sind. Alle Angaben sind freiwillig und selbstverständlich vertraulich entsprechend der DSGVO. Zum Datenschutz siehe Aushang in der Praxis oder hier.

Mit der Kontaktaufnahme per E-Mail und/oder SMS bin ich einverstanden.

Warum wollen Sie Ihr Kind bei uns vorstellen?

Ihr Kind

Pflichtfeld Nachname Ihres Kindes:*

Pflichtfeld Vorname(n):*

Pflichtfeld Geburtsdatum:*

Pflichtfeld Geschlecht*

Pflichtfeld Straße:*

Pflichtfeld Postleitzahl:*

Pflichtfeld Ort:*

Pflichtfeld Telefonnummer der Eltern:*

Pflichtfeld Wann am besten erreichbar:*

Pflichtfeld E-Mail-Adresse der Eltern:*

Pflichtfeld Dies ist die Adresse von:* Eltern Mutter Vater Pflegeeltern Kinder-/Jugendhilfeeinrichtung

Name der Einrichtung:

Pflichtfeld Name des Haus-/oder Kinderarztes:*

Versicherung

Daten von der Chipkarte der Krankenkasse Ihres Kindes:

Pflichtfeld Name der Krankenkasse*

Pflichtfeld Krankenkassennummer:*

Pflichtfeld Versicherungsnummer:*

Privat versichert oder Selbstzahler

Wenn Privat versichert oder Selbstzahler, Name des Rechnungsempfängers

Eltern (ggf. Pflegeeltern)

Pflichtfeld Name der Mutter:*

Pflichtfeld Vorname:*

Pflichtfeld Alter:*

Beruf:

Arbeitszeit: Ganztags Halbtags Stundenweise

Pflichtfeld Name des Vaters:*

Pflichtfeld Vorname:*

Pflichtfeld Alter:*

Beruf:

Arbeitszeit: Ganztags Halbtags Stundenweise

Geschwister (bitte mit Alter und Geschlecht):

Pflichtfeld Sind die Geschwister bei uns schon in Behandlung?* Nein Ja

Pflichtfeld Eltern sind:* verheiratet nicht verheiratet getrennt lebend geschieden

Pflichtfeld Sorgerecht hat:* Eltern Mutter Vater Pflegeeltern Amtsvormund

Weitere Angaben zur Familiensituation:

Stärken Ihres Kindes

Was kann Ihr Kind besonders gut, was sind seine Stärken?
(Bitte eine kurze Beschreibung eintragen.)

Welche Charaktereigenschaften schätzen Sie an Ihrem Kind?
(Bitte eine kurze Beschreibung eintragen.)

Was ist die liebste Freizeitbeschäftigung Ihres Kindes?
(Bitte eine kurze Beschreibung eintragen.)

In welchem Sportverein ist Ihr Kind?

Hat Ihr Kind feste Freunde? Ja, eher viele Ja, einige wenige Nein, leider keine

Belastende Ereignisse oder Erkrankungen Ihres Kindes?

Gibt es besonders belastende Ereignisse im Leben Ihres Kindes (Todesfälle, Trennung der Eltern, Anderes):

Leidet Ihr Kind an einer chronischen Erkrankung? Nein Ja

Wenn ja, welche:

Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? Nein Ja

Grad der Behinderung (%):

Merkzeichen:

Hat Ihr Kind eine Pflegestufe anerkannt bekommen? Nein Ja

Pflegestufe:

Muttersprache Ihres Kindes

Deutsch Andere Muttersprache(n):

Muttersprache(n):

Seit wann hat Ihr Kind Kontakt zur deutschen Sprache (Kita/Schule):

Benötigen Sie einen Dolmetscher für das Erstgespräch?

Erkrankungen in der Familie?

Liegen bei Eltern, Großeltern, Geschwistern besondere körperliche Erkrankungen vor? Nein Ja

Welche?

oder seelische/psychische Erkrankungen oder Störungen vor? Nein Ja

Welche?

Gibt es Familienangehörige mit einem problematischen Konsum von Alkohol oder Drogen? Nein Ja

Wer?

Schwangerschaft und Geburt

Schwangerschaftswoche:

Geburtsgewicht (g):

Länge (cm):

Kopfumfang (cm):

Normale, unkomplizierte Schwangerschaft und Geburt: Ja Nein

Schwangerschaftskomplikationen und/oder Geburtskomplikationen:

Besondere Belastungen in der Schwangerschaft, familiär, gesundheitlich, seelisch? Nein Ja

Wenn ja, welche:

Mussten in der Schwangerschaft Medikamente eingenommen werden? Nein Ja

Wenn ja, welche:

Wurde in der Schwangerschaft Alkohol getrunken? Nein Leider ja

Vorgeschichte / Bisherige Entwicklung

Bis zu den jetzigen Problemen unauffällige Entwicklung Es gab schon früher Probleme:

Welche Probleme? Motorisch (z. B. spätes Laufen lernen) Lernen Lesen, Schreiben, Rechnen Sprache Essen / Ernährung / Übergewicht Autistische Symptome Sozialverhalten (z. B. aggressiv) Seelisch / Emotional (z. B. traurig, depressiv) Einnässen / Einkoten Unselbstständig für das Alter (z. B. beim An- und Ausziehen, Essen, Waschen, Umgang mit Geld) Zuviel Computerspiele, Handy, Tablet, PlayStation am Tag.

Wieviel Stunden am Tag:

Möchten Sie etwas zu den angekreuzten Problemen ergänzen:

Bisherige Kindergarten- und Schullaufbahn

Kindergarten

Integrationskindergarten als "I-Kind"

Sprachheilkindergarten

Heilpädagogischer Kindergarten

Möchten Sie etwas zum Kindergarten ergänzen:

In welche Schule geht Ihr Kind:

Welche Klasse:

Mit Schulbegleitung: Nein Ja

Nachteilsausgleich: Nein Ja

Schon Klassen wiederholt: Nein Ja

Förderunterricht: Nein Ja

Nachhilfeunterricht? Nein Ja

bei:

Lerntherapie? Nein Ja

bei:

Möchten Sie etwas zur Schulsituation ergänzen:

Möchten Sie noch etwas Ergänzendes mitteilen?

Ggf. auch etwas was Sie vor Ihrem Kind nicht erwähnen wollen? Ggf. auch auf weiteren Blättern!

Gibt es Berichte, Briefe von Ärzten, Therapeuten, Krankenhäusern?

Bitte senden sie uns diese zu oder sagen, wo wir Sie anfordern können! Das spart Zeit für Doppeluntersuchungen und wir können Ihnen schneller helfen.

Vorbefunde hier anfügen

Notfall- oder Ersttermin

Haben Sie schon einen Notfall- oder Ersttermin für ein erstes Gespräch erhalten?

Falls ja wann findet der statt:

Anmerkungen:

Wenn Sie es andernorts versuchen möchten:

Schweigepflichtentbindung

Liebe Eltern!

Um Ihrem Kind möglichst gut helfen zu können, kann es notwendig werden mit Therapeuten, Ärzten und anderen für Ihr Kind wichtigen Personen zu sprechen. Wenn Sie damit einverstanden sind, bitten wir Sie die untenstehende Erklärung auszufüllen.

Hiermit entbinden wir

Pflichtfeld vor- und mit- und weiterbehandelnden Ärzte* Ja Nein

Pflichtfeld nichtärztliche Behandler wie Ergotherapeuten, Logopäden, Krankengymnasten* Ja Nein

Pflichtfeld Kinderpsychotherapeuten und Kinderpsychiater* Ja Nein

Pflichtfeld Dienststellen des Gesundheits- und Jugendamtes* Ja Nein

Pflichtfeld Erzieher und Lehrer* Ja Nein

unseres Kindes Ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Praxisteam von KinderNeuro-Soltau, soweit es die Behandlung unseres Kindes erfordert.

Nach abgeschlossener Untersuchung dürfen die erhobenen Befunde Ärzten und Therapeuten des Kindes mitgeteilt werden, wenn dies der Behandlung unseres Kindes dient.

Ja Nein

Nach abgeschlossener Untersuchung dürfen wir die erhobenen Befunde an Ihre E-Mail Adresse zusenden, sowie Ihre E-Mail-Adresse zum Informationsaustausch mit Ihnen nutzen.

Ja Nein