Herzlich Willkommen!

Wir möchten Sie bitten, die Probleme Ihres Kindes möglichst detailliert zu schildern. Damit können wir die Situation Ihres Kindes besser beurteilen, schneller und zielgerichteter helfen!

Ausserdem bitten wir Sie um einige Angaben, die auf der Krankenversichertenkarte nicht enthalten sind. Alle Angaben sind freiwillig und selbstverständlich vertraulich entsprechend der DSGVO. Zum Datenschutz s. Aushang in der Praxis oder hier.

Ihr Kind:

Warum wollen Sie ihr Kind bei uns vorstellen?

Kontaktadresse

Wohin soll die Post gehen, wer soll die Befunde erhalten:

Dies ist die Adresse von:*

Sorgerecht

Eltern sind:*
Sorgerecht hat:*

Bei geteiltem Sorgerecht und getrennt lebendem Elternteil, oder Vormund, bitte auch diese Kontaktdaten:

Lebensumstände Ihres Kindes,

die wichtigsten Bezugspersonen Ihres Kindes:

Arbeitszeit:
Arbeitszeit:

Stärken Ihres Kindes

Hat Ihr Kind feste Freunde?
Wird Ihr Kind zu Geburtstagspartys eingeladen, werden seine Einladungen angenommen?
Ist Ihr Kind bei Großeltern/Verwandten gern gesehen?

Belastende Ereignisse oder Erkrankungen Ihres Kindes?

Leidet Ihr Kind an einer chronischen Erkrankung?
Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis?
Hat Ihr Kind eine Pflegestufe anerkannt bekommen?

Erkrankungen in der Familie?

Liegen bei Eltern, Großeltern, Geschwistern besondere körperliche Erkrankungen vor?
Liegen bei Eltern, Großeltern, Geschwistern seelische/psychische Erkrankungen oder Störungen vor?
Gibt es Familienangehörige mit einem problematischen Konsum von Alkohol, illegalen Drogen oder Anderem?
Gibt es Familienangehörige mit Lern-/ Entwicklungsstörungen in der Kindheit?

Vorgeschichte / Bisherige Entwicklung

Normale, unkomplizierte Schwangerschaft und Geburt:

Schwangerschaftskomplikationen und/oder Geburtskomplikationen, und zwar:

Besondere Belastungen in der Schwangerschaft, familiär, gesundheitlich, seelisch?
Anmerkungen, andere Sorgen zu Schwangerschaft und Geburt?
Bis zum ersten Geburtstag unauffällig:*
folgendes war auffällig:
Bis zum zweiten Geburtstag unauffällig:*
folgendes war auffällig:
Kleinkind- und Kindergartenzeit unauffällig:*
folgendes war auffällig:

Bisherige Kindergarten- und Schullaufbahn

Von der Einschulung zurückgestellt
Schulische Fördermaßnahmen/Förderunterricht:
Schon Klassen wiederholt:
Nachhilfeunterricht?
Lerntherapie?
Hat Ihr Kind Symptome wie Einnässen oder Einkoten?

Möchten Sie noch etwas Ergänzendes mitteilen?

Eine letzte Frage

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