Herzlich Willkommen!

Wir möchten Sie bitten, die Probleme Ihres Kindes möglichst detailliert zu schildern. Damit können wir die Situation Ihres Kindes besser beurteilen, schneller und zielgerichteter helfen!

Ausserdem bitten wir Sie um einige Angaben, die auf der Krankenversichertenkarte nicht enthalten sind. Alle Angaben sind freiwillig und selbstverständlich vertraulich entsprechend der DSGVO. Zum Datenschutz s. Aushang in der Praxis oder hier.

Ihr Kind:

Nachname Ihres Kindes:

Vorname(n):

Geburtsdatum:

Alter:

Krankenkassennummer:

Versicherungsnummer:

Warum wollen Sie ihr Kind bei uns vorstellen?

Pflichtfeld Wo liegt das Problem? Bitte unbedingt auch Kopien von Vorbefunden mit einreichen!*

Falls Sie schon einen Termin zum Erstgespräch vereinbart haben bitte hier ankreuzen

Kontaktadresse

Wohin soll die Post gehen, wer soll die Befunde erhalten:

Pflichtfeld Vorname:*

Pflichtfeld Nachname:*

Pflichtfeld Straße:*

Pflichtfeld Postleitzahl:*

Pflichtfeld Ort:*

Pflichtfeld Telefonnummer:*

Pflichtfeld Wann am besten erreichbar:*

Pflichtfeld E-Mail-Adresse:*

Pflichtfeld Dies ist die Adresse von:* Eltern Mutter Vater Pflegeeltern Kinder-/Jugendhilfeeinrichtung

Name des Haus-/oder Kinderarztes:

Sorgerecht

Pflichtfeld Eltern sind:* verheiratet nicht verheiratet getrennt lebend geschieden

Pflichtfeld Sorgerecht hat:* Eltern Mutter Vater Pflegeeltern Amtsvormund

Bei geteiltem Sorgerecht und getrennt lebendem Elternteil, oder Vormund, bitte auch diese Kontaktdaten:

Vorname:

Nachname:

Straße:

Postleitzahl:

Ort:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Lebensumstände Ihres Kindes,

die wichtigsten Bezugspersonen Ihres Kindes:

Name der Mutter:

Vorname:

Alter:

Beruf:

Arbeitszeit: Ganztags Halbtags Stundenweise

Arbeitgeber:

Name des Vaters:

Vorname:

Alter:

Beruf:

Arbeitszeit: Ganztags Halbtags Stundenweise

Arbeitgeber:

Geschwister (bitte mit Alter und Geschlecht):

Stärken Ihres Kindes

Was kann Ihr Kind besonders gut, was sind seine Stärken?
(Bitte eine kurze Beschreibung eintragen.)

Welche Charaktereigenschaften schätzen Sie an Ihrem Kind?
(Bitte eine kurze Beschreibung eintragen.)

Was ist die liebste Freizeitbeschäftigung Ihres Kindes?

In welchem Sportverein ist Ihr Kind?

Hat Ihr Kind feste Freunde? Ja, eher viele Ja, einige wenige Nein, leider keine

Wird Ihr Kind zu Geburtstagspartys eingeladen, werden seine Einladungen angenommen? Ja Nein

Ist Ihr Kind bei Großeltern/Verwandten gern gesehen? Ja Nein

Belastende Ereignisse oder Erkrankungen Ihres Kindes?

Gibt es besonders belastende Ereignisse im Leben Ihres Kindes (Todesfälle, Trennung der Eltern, Anderes):

Leidet Ihr Kind an einer chronischen Erkrankung? Nein Ja

Wenn ja, welche:

Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? Nein Ja

Grad der Behinderung (%):

Merkzeichen:

Hat Ihr Kind eine Pflegestufe anerkannt bekommen? Nein Ja

Pflegestufe:

Erkrankungen in der Familie?

Liegen bei Eltern, Großeltern, Geschwistern besondere körperliche Erkrankungen vor? Nein Ja

Welche?

Liegen bei Eltern, Großeltern, Geschwistern seelische/psychische Erkrankungen oder Störungen vor? Nein Ja

Welche?

Gibt es Familienangehörige mit einem problematischen Konsum von Alkohol, illegalen Drogen oder Anderem? Nein Ja

Wer?

Gibt es Familienangehörige mit Lern-/ Entwicklungsstörungen in der Kindheit? Nein Ja

Wer?

Vorgeschichte / Bisherige Entwicklung

Normale, unkomplizierte Schwangerschaft und Geburt: Ja Nein

Schwangerschaftskomplikationen und/oder Geburtskomplikationen, und zwar:

Geburtsgewicht (g):

Schwangerschaftswoche:

Besondere Belastungen in der Schwangerschaft, familiär, gesundheitlich, seelisch? Nein Ja

Wenn ja, welche:

Anmerkungen, andere Sorgen zu Schwangerschaft und Geburt? Nein Ja

Wenn ja, welche:

Pflichtfeld Bis zum ersten Geburtstag unauffällig:* Ja Nein

folgendes war auffällig: verspätetes Drehen verspätetes Sitzen verspätetes Laufenlernen Lautieren auffällig, kein La-La, Ma-Ma Eß- oder Ernährungsstörung Kontaktaufnahme auffällig

Anderes:

Pflichtfeld Bis zum zweiten Geburtstag unauffällig:* Ja Nein

folgendes war auffällig: Sprache erscheint verzögert, keine Zweiwortsätze mit 20 Mon. Eß-oder Ernährungsstörung

Laufen erst mit (Monaten):

Verhaltensauffälligkeit:

Anderes:

Pflichtfeld Kleinkind- und Kindergartenzeit unauffällig:* Ja Nein

folgendes war auffällig: Bewegungsuntüchtigkeit (z.B. beim Laufen, Klettern, Schwimmen, Fahrradfahren) Handungeschicklichkeit (z.B. beim Malen, Spielen, Bauen m.Bausteinen, Puzzeln) Sprache (z.B. Wortschatz, Nachsprechen, Sätze, Erzählen) Unselbsständigkeit (z.B. beim An- u.Ausziehen, Essen, Waschen, kleine Aufträge)

Anderes:

Bisherige Kindergarten- und Schullaufbahn

Kindergarten

von:

bis:

Integrationskindergarten als "I-Kind" in

von:

bis:

Sprachheilkindergarten in:

von:

bis:

Heilpädagogischer Kindergarten in

von:

bis:

Von der Einschulung zurückgestellt Nein Ja

wegen:

In welche Schule geht Ihr Kind:

Welche Klasse:

Ggf. Name und Telefonnummer der KlassenlehrerIn:

Schulische Fördermaßnahmen/Förderunterricht: Nein Ja

folgender:

Schon Klassen wiederholt: Nein Ja

Nachhilfeunterricht? Nein Ja

bei:

Lerntherapie? Nein Ja

bei:

Wie alt war das Kind bei der Einschulung?

Gibt es andere schulische Probleme? Wenn ja, welche:

Wieviele Stunden sieht Ihr Kind Fernsehen, spielt Playstation, Tablet etc:

Hat Ihr Kind Symptome wie Einnässen oder Einkoten? Nein Ja

Möchten Sie noch etwas Ergänzendes mitteilen?

Ggf. auch etwas was Sie vor Ihrem Kind nicht erwähnen wollen? Ggf. auch auf weiteren Blättern!

Eine letzte Frage

Wie haben Sie zu uns gefunden? Empfehlung des Haus-oder Kinderarztes Empfehlung der Schule Google/Internet Empfehlung von Therapeuten Persönliche Empfehlung von Freunden Anderes:

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